訪問介護・介護予防訪問介護
重要事項説明書
様 に対するサービスの提供開始にあたり、厚生労働省令の規定に基づき、当事業者が説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
| 事業者（法人）の名称 | 株式会社 東京ネバーランドえひめ |
| 主たる事務所の所在地 | 〒792-0035 新浜市西の土居町１－３－２８ |
| 代表者（職名・氏名） | 代表取締役 西山 修 |
| 設立年月日 | 平成２０年２月２０日 |
| 電話番号 | ０８９７－３１－５０７８ |
２．ご利用事業所の概要
| ご利用事業所の名称 | ファイトえひめ | |
| サービスの種類 | 訪問介護・介護予防訪問介護 | |
| 事業所の所在地 | 〒792-0035 新居浜市西の土居町１－３－２８ | |
| 電話番号 | ０８９７－３１－５０７８ | |
| 指定年月日・事業所番号 | 平成２５年３月１日指定 | 事業所番号3870502360 |
| 管理者の氏名 | 佐伯 仁志 | |
| 通常の事業の実施地域 | 新居浜市 | |
３．事業の目的と運営の方針
| 事業の目的 | 要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。 |
| 運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。 |
４．提供するサービスの内容
訪問介護･介護予防訪問介護(以下「訪問介護」)は、訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。
具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。
| ① 身体介護 | 利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を高めるための介助や専門的な援助を行います。例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、更衣介助、清拭(せいしき)、入浴介助、体位交換、服薬介助、通院･外出介助など |
| ② 生活援助 | 家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受取り、衣服の整理など |
| ③ 通院等のための乗車又は降車の介助 | 通院や外出のため、訪問介護員等が運転する車両への乗車又は降車の介助とあわせて、乗車前もしくは降車後の屋内外における移動等の介助や、通院先もしくは外出先での受診等の手続きや移動等の介助を行います。（ただし、介護予防訪問介護については、当該サービスは対象外です。） |
５．営業日時
| 営業日 | 月曜日から金曜日までただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及びお盆（8月13日から8月15日）及び地方祭（10月16日から10月18日）、年末年始（12月29日から1月3日）､を除きます。 |
| 営業時間 | 午前９時から午後６時までただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。 |
６．事業所の職員体制
| 従業者の職種 | 勤務の形態・人数 |
| 管理者 | 常勤 １人 |
| サービス提供責任者 | 常勤 １人 |
| 訪問介護員養成研修１級課程 修了者 | 常勤１人(ｻｰﾋﾞｽ責任者兼務) |
| 訪問介護員養成研修２級課程 修了者 | 常勤 ２人 非常勤 １人 |
７．サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
| サービス提供責任者の氏名 | 池田 勲（イケダ イサオ） |
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）訪問介護の利用料
【基本部分】
|
サービスの内容 ／ １回あたりの所要時間 |
基本利用料※（注１）参照 | 用者負担金利（＝基本利用料の１割）※（注２）参照 | |
| 身体介護中心型 | ２０分未満（夜間・早朝・深夜の身体介護に限る。） | １，７１０円 | １７１円 |
| ２０分以上３０分未満 | ２,５５０円 | ２５５円 | |
| ３０分以上１時間未満 | ４,０４０円 | ４０４円 | |
| １時間以上１時間３０分未満 | ５,８７０円 | ５８７円 | |
| １時間３０分以上 | ３０分増すごとに８３０円を加算 | ３０分増すごとに８３円を加算 | |
| 引き続き「生活援助中心型」を算定する場合 | ２５分増すごとに７００円を加算（身体介護の所要時間が20分以上の場合に限る。） | ２５分増すごとに７０円を加算 | |
| 生活援助中心型 | ２０分未満 | ／ | ／ |
| ２０分以上４５分未満 | １,９１０円 | １９１円 | |
| ４５分以上 | ２,３６０円 | ２３６円 | |
| 通院等のための乗車又は降車の介助 | １,０１０円 | １０１円 | |
（注１）「身体介護中心型」及び「生活援助中心型」において、利用者の同意を得て、同時に２人の訪問介護員等がサービス提供した場合は、上記基本利用料の２倍の額となります。
上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
| 加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 | |
| 基本利用料 | 利用者負担金 | ||
| 初回加算 | 新規の利用者へサービス提供した場合(１月につき) | ２,０００円 | ２００円 |
| 生活機能向上連携加算 | サービス提供責任者が訪問リハビリテーション事業所の理学療法士等に同行し、共同して利用者の心身の状況等を評価した上、生活機能向上を目的とした訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合(1月につき) | １,０００円 | １００円 |
| 緊急時訪問介護加算 | 利用者や家族等からの要請を受け、緊急にサービスを提供した場合(１回につき) | １,０００円 | １００円 |
| 夜間・早朝、深夜加算 | 夜間（１８時～２２時）又は早朝（６時～８時）にサービス提供する場合 | 上記基本部分の２５％ | |
| 深夜（２２時～翌朝６時）にサービス提供する場合 | 上記基本部分の５０％ | ||
| 特定事業所加算Ⅰ | 当該加算の体制要件、人材要件及び重度要介護者等対応要件を満たす場合 | 上記基本部分の２０％ | |
| 特定事業所加算Ⅱ | 当該加算の体制要件及び人材要件を満たす場合 | 上記基本部分の１０％ | |
| 特定事業所加算Ⅲ | 当該加算の体制要件及び重度要介護者等対応要件を満たす場合 | 上記基本部分の１０％ | |
| 小規模事業所加算※ | 当事業所が特別地域に所在せず、１月あたりの延べ訪問回数が２００回以下の小規模事業所である場合 | 上記基本部分の１０％ | |
（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
【減算】
以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。
| 減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 |
| 事業所と同一建物に居住する利用者へのサービス提供減算 | 当事業所と同一建物に居住する一定数以上の利用者に対してサービス提供する場合 | 上記基本部分の９０％ |
| ２級訪問介護員のサービス提供責任者配置減算 | ２級訪問介護員のサービス提供責任者を配置している場合 | 上記基本部分の９０％ |
（２）介護予防訪問介護の利用料
【基本部分】
| サービスの内容※身体介護及び生活援助のみ（１月あたり） | 基本利用料※(注１)参照 | 利用者負担金(＝基本利用料の１割)※(注２)参照 | |
| 介護予防訪問介護費Ⅰ | １週間に１回程度の介護予防訪問介護が必要とされた場合 | １２,２６０円 | １,２２６円 |
| 介護予防訪問介護費Ⅱ | １週間に２回程度の介護予防訪問介護が必要とされた場合 | ２４,５２０円 | ２,４５２円 |
| 介護予防訪問介護費Ⅲ | １週間に３回程度以上の介護予防訪問介護が必要とされた場合（要支援２の利用者のみ対象） | ３８,８９０円 | ３,８８９円 |
（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
| 加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 | |
| 基本利用料 | 利用者負担金 | ||
| 初回加算 | 新規の利用者へサービス提供した場合 | ２,０００円 | ２００円 |
| 生活機能向上連携加算 | サービス提供責任者が介護予防訪問リハビリテーション事業所の理学療法士等に同行し、共同して利用者の心身の状況等を評価した上、生活機能向上を目的とした介護予防訪問介護計画を作成し、サービス提供した場合（１月につき） | １,０００円 | １００円 |
| 小規模事業所加算※ | 当事業所が特別地域に所在せず、１月あたりの実利用者数が５人以下の小規模事業所である場合 | 上記基本部分の１０％ | |
（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
【減算】
以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。
| 減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 |
| 事業所と同一建物に居住する利用者へのサービス提供減算 | 当事業所と同一建物に居住する一定数以上の利用者に対してサービス提供する場合 | 上記基本部分の９０％ |
| ２級訪問介護員のサービス提供責任者配置減算 | ２級訪問介護員のサービス提供責任者を配置している場合 | 上記基本部分の９０％ |
（３）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。また、介護予防訪問介護は、利用料が月単位の定額のため、キャンセル料は不要とします。
| キャンセルの時期 | キャンセル料 |
| ご利用日の前営業日の６時まで | 無料 |
| ご利用日の前営業日の６時以降 | 基本利用料の1割 |
（注）利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
（４）支払い方法
上記（１）から（３）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、７日以内に差し上げます。
| 支払い方法 | 支払い要件等 |
| 銀行振り込み | サービスを利用した月の翌月の27日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。伊予銀行 新居浜支店 普通口座 ４０７０３０７三井住友銀行 新居浜支店 普通口座 １２７５５４７ |
| 口座振替（料金自動引き落とし） | サービスを利用した月の翌月27日が引き落とし日になります。（休業日の場合は直前の営業日） |
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
| 利用者の主治医 | 医療機関の名称氏名所在地電話番号 | 病院Dr |
| 緊急連絡先（家族等） | 氏名（利用者との続柄）電話番号 | （ ） |
１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１１．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
| 事業所相談窓口 | 電話番号 ０８９７－３１－５０７８ 苦情受付担当者 佐伯 仁志面接場所 当事業所の相談室 |
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
| 苦情受付機関 | 新居浜市介護福祉課 | 電話番号 ０８９７－６５－１２４１ |
| 愛媛県国民健康保険団体連合会 | 電話番号 ０８９－９６８－８８００ |
１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問介護員等は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
① 医療行為及び医療補助行為
② 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い
③ 他の家族の方に対する食事の準備 など
（２）訪問介護員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
平成 年 月 日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事 業 者 所在地 愛媛県新居浜市西の土居町１－３－２８
事業者 株式会社 東京ネバーランドえひめ
代表者 代表取締役 西山 修 印
説明者 池田 勲 印
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利 用 者 住 所
氏 名 印
代 理 人
住 所
本人との続柄
氏 名 印
